Регионарная анестезия
Д-р Андрей М. Варвинский, ассистент кафедры анестезиологии и реаниматологии, Архангельская государственная медицинская академия,
Д-р Роджер Элтрингхэм, консультант анестезиолог, Королевская больница, г. Глостер, Великобритания
Офтальмологические операции могут выполняться как под регионарной, так и под общей анестезией. В этой статье описывается регионарная анестезия- В следующем номере будет обсуждаться общая анестезия.
Анатомия: Для успешного выполнения регионарной анестезии в офтальмохирургии необходимы некоторые знания анатомии глазницы и её содержимого. Если есть возможность, внимательно повторите анатомию глазницы на препарате черепа при чтении этой статьи. Это поможет легче понять описываемые методики анестезии.
Орбита имеет форму пирамиды с основанием на фронтальной части черепа и вершиной, уходящей в заднемедиальном направлении. На верхушке имеется отверстие, вмещающее глазной нерв и сопровождающие сосуды, также имеются верхняя и нижняя орбитальные щели. через которые проходят другие сосуды и нервы.
Глубина орбиты, измеряемая от задней поверхности глазного яблока до верхушки, около 25 мм (12-35). Продольная длина глазного яблока это расстояние от поверхности роговицы до сетчатки, которое довольно часто измеряется перед операцией. Длина 26 мм или более указывает на удлинённый глаз, в этом случае надо быть более осторожным при выполнении регионарной анестезии, т.к. такой глаз легче перфорировать.
Угол между латеральными стенками двух орбит примерно 90° (угол между латеральной и медиальной стенками каждой орбиты около 45°). Медиальные стенки орбиты идут почти параллельно сагиттальной плоскости.
Орбита содержит глазное яблоко, жировую клетчатку, наружные мышцы глаза, нервы, кровеносные сосуды и часть слёзного аппарата.
Глазное яблоко: расположено в передней части орбитальной полости ближе к её крыше и латеральной стенке. Склера это фиброзный слой, полностью покрывающий глазное яблоко кроме роговицы. Этот слой довольно прочен, но может быть легко повреждён иглой.
Таблица 1. Сенсорная иннервация глаза
Склера и роговица | Короткие цилиарные нервы Длинные цилиарные нервы | ||
Конъюнктива | Верхняя часть Нижняя часть Латеральная часть Вокруг роговицы | Супраорбитальный нерв Супратрохлеарный нерв Инфратрохлеарный нерв Инфраорбитальный нерв Слёзный нерв Длинные цилиарные нервы | |
Периорбитальная кожа | Супраорбитальный, супратрохлеарный инфраорбитальный, лакримальный нервы | ||
Глазной нерв проходит через склеру сзади на 1-2 мм медиально и выше заднего полюса. Центральная артерия и вена сетчатки сопровождают его. Конусом называют конусообразную структуру, образованную наружными мышцами глаза.
Орбитальная жировая клетчатка подразделяется на центральный (ретробульбарный, интраконусный) и периферический (перибульбарный, периконусный) отделы посредством прямых мышц глаза. Центральный отдел содержит оптический, окуломоторный, отводящий и назоцилиарный нервы. Периферический отдел содержит трохлеарный, лакримальный, фронтальный и инфраорбитальный нервы. Все двигательные и чувствительные нервы можно блокировать инъекцией в орбитальную клетчатку.
Наружные мышцы глаза: Содружественное действие четырёх прямых и двух косых мышц в каждом глазном яблоке позволяет поднимать, опускать, приводить и отводить глазное яблоко. В обычных условиях какая-либо одна мышца редко функционирует изолированно, но после выполнения регионарного блока тестирование функции всех мышц необходимо для определения неблокированного нерва, что бывает очевидно по наличию активности отдельных мышц.
Иннервация глаза: Двигательную иннервацию наружных мышц легко запомнить, используя псевдоформулу LR6(S04)3 - lateral rectus иннервирует-ся шестым (отводящим) черепно-мозговым нервом, superior obligue четвёртым (трохлеарным) и остальные ветвями третьего (глазодвигательного) нерва.
Сенсорная иннервация в основном осуществляется зрительной порцией пятого (тройничного) нерва (таблица 1).
Лакримальная ветвь иннервирует конъюнктиву, а назоцилиарная ветвь склеру, радужку и слёзное тело. Второй черепно-мозговой (оптический) нерв обеспечивает зрение.
Парасимпатическая иннервация исходит из ядра Эдингера - Вестфала, сопровождая третий краниальный нерв до синапса с короткими цилиарными нервами в цилиарном ганглии. Симпатические волокна исходят от Т1 и соединяются в верхнем шейном ганглии, после чего идут параллельно длинным и коротким цилиарным нервам.
Инъекция местного анестетика в латеральную жировую клетчатку из нижнетемпорального доступа блокирует назоцилиарный. слёзный, фронтальный, супраорбитальный и супратрохлеарный ветви оптической порции тройничного нерва и нижнеорбитальную ветвь верхнечелюстного отдела тройничного нерва.
Инъекция в медиальную жировую клетчатку обычно блокирует медиальные ветви назоцилиарного нерва, длинные цилиарные нервы, нижнетрохлеарный нерв и медиальные порции супраорбитального и супратрохлеарного нервов.
Кровоснабжение: Основа артериального кровоснабжения глазного яблока и содержимого орбиты исходит от глазной артерии, являющейся ветвью внутренней сонной артерии и проходящей в глазницу через оптический канал ниже и латерально от оптического нерва в единой оболочке с нервом. У пожилых и больных с гипертензией она очень ломкая и при повреждении иглой профузно кровоточит. Венозный отток происходит через верхнюю и нижнюю глазные вены.
Слезный аппарат имеет орбитальную и пальпебральную части. Орбитальная часть находится в слёзной ямке в переднебоковой части крыши глазницы, а пальпебральная часть расположена ниже апоневроза верхней мышцы, поднимающей веко, и поднимается к верхнему веку, выделяя слезы в верхний конъюнктивальный мешок.
Слезный дренаж осуществляется через верхнюю и нижнюю слёзные точки около медиальных концов обеих век, откуда начинается 10-миллиметровый слёзный канал, проходящий медиально через слёзную фасцию в слёзный мешок. Назолакримальный проток соединяет нижний конец слёзного мешка с нижним носовым проходом.
Анатомические характеристики орбиты, описанные выше позволяют игле проникать в подкожно-жировые отделы орбиты, минуя глазное яблоко, крупные сосуды, наружные мышцы и слёзный аппарат.
Виды регионарной анестезии в офтальмохирургии:
• Перибульбаряый блок
• Ретробульбарный блок
Наиболее популярной методикой в настоящее время является перибульбарный блок. Он в значительной мере потеснил ретробульбарный блок и общую анестезию при многих глазных операциях.
Подготовка
1. Вводится внутривенная канюля для постоянного венозного доступа в случае неотложной ситуации.
2. Конъюнктивальный мешок обезболивается 1% аметокаином. В каждый глаз вводится по три капли, про цедура повторяется три раза с интервалом в 1 минуту.
3. Берётся шприц 10 мл с 5мл 0.75% бупивакаина в смеси с 5 мл 2% лидокаина с 1:200000 адреналина.
4. Добавляется 75 единиц гиалуронидазы для улучшения диффузии смеси анестетиков внутрь орбиты, что приводит к более быстрому развитию анестезии и удлиняет её.
5. К шприцу присоединяется игла размером 25 G длиной 2,5 см.
6. Больного укладывают на спину и просят смотреть прямо вверх на фиксированную точку на потолке, чтобы глаза находились в нейтральном положении.
Выполнение блока
Обычно требуется две трансконъюнктивальные перибульбарные инъекции.
Нижнелатеральная инъекция (рис. 3, 4). Нижнее веко отводится вниз и игла помещается на середине расстояния между латеральным кантусом и латеральным лимбусом. Инъекция не болезненна, т.к. выполняется через заранее обезболенную конъюнктиву. Игла также может вводиться прямо через кожу. Игла продвигается в сагиттальной плоскости, параллельно дну орбиты проходя под глазным яблоком. Нет необходимости прилагать при этом излишнее давление, т.к. игла идёт свободно без всякого сопротивления.
Когда вы считаете, что игла миновала экватор глазного яблока, направление меняется медиально (20°) и краниально (10° вверх), чтобы избежать костной границы орбиты. Продвигайте иглу, пока её конус (т.е. 2,5 см) не будет на уровне радужки. После контрольной аспирации медленно вводится 5 мл раствора. При этом не должно быть большого сопротивления. Если имеется сопротивление, то кончик иглы может быть в одной из наружных мышц глаза и положение его должно быть несколько изменено. Во время инъекции нижнее веко может наполниться анестетиком и появится некоторая отёчность конъюнктивы.
Через 5 минут после этой инъекции у некоторых больных развивается адекватная анестезия и акинезия, но большинству требуется ещё одна инъекция.
Медиальная инъекция (рис. 5). Такая же игла вводится через конъюнктиву в носовой части и направляется прямо назад параллельно медиальной стенке орбиты под слегка краниальным углом 20°, пока конус иглы не дойдёт до уровня радужки. Поскольку игла проходит через плотную медиальную связку, может потребоваться лёгкое давление, что может вызвать отведение глаза медиально на некоторое время.
После контрольной аспирации вводится 5 мл указанного раствора анестетика. Затем глаз закрывается и веки фиксируются пластырем. Сверху помещается кусочек марли и обеспечивается давление с помощью окулопрессора Макинтрайра в 30 мм рт ст. Если окулопрессор отсутствует, аккуратно осуществите давление пальцами одной руки. Это нужно для снижения внутриглазного давления (ВГД) путём ограничения образования глазной жидкости и увеличения её реабсорбции.
Обычно блок оценивается через 10 минут после выполнения.
Признаками успешного блока являются:
• Птоз (опущение века с невозможностью открыть глаза)
• Отсутствие движения или минимальные движения глазных яблок во всех направлениях (акинезия)
боль во время инъекции, внезапная потеря зрения, гипотония или гематома стекловидного тела. Перфорации можно избежать при осторожном введении иглы, не направляя её вверх и внутрь, пока её конец не минует экватор глаза.
Центральное проникновение местного аиестетика: это обусловлено либо прямым введением под твердую мозговую оболочку, которая окутывает глазной нерв до его соединения со склерой или при ретроградном артериальном распространении. Могут возникнуть различные симптомы, включая заторможенность, рвоту, контрлатералъную слепоту из-за влияния анестетика на перекрест зрительного нерва, судороги, угнетение дыхания, неврологические симптомы и даже остановку сердца. Обычно все эти симптомы развиваются в течение 5 минут после инъекции.
Окулокардиальный рефлекс это брадякардия, которая может возникнуть при тракциях глаза. Эффективный блок предупреждает развитие окулокардиального рефлекса, прерывая рефлекторную цепочку. Однако выполнение блока и особенно быстрое растяжение тканей раствором анестетика или кровотечение могут иногда сопровождаться развитием этого рефлекса. Для своевременного его распознания необходим соответствующий мониторинг.
Атрофия зрительного нерва. Повреждение зрительного нерва и сосудистая окклюзия сетчатки могут быть вызваны прямым повреждением зрительного нерва или центральной артерии сетчатки, инъекцией в оболочку зрительного нерва или кровотечением под оболочку зрительного нерва. Эти осложнения могут вести к частичной или полной потере зрения.
Преимущества местной анестезии перед общем:
1. Может выполняться в дневном стационаре
2. Вызывает хорошую акинезию и анестезию
3. Минимальное влияние на внутриглазное давление
4. Требует минимум оснащения
Недостатки:
1. Не подходит для некоторых больных (дети, умственно отсталые, глухие, не говорящие на языке врача)
2. Выше описанные осложнения
3. Зависит от мастерства анестезиолога
4. Не подходит для определённых видов операций (например, для внутриглазных операций, дакриоцисториностомии и др.)
Глазные операции можно проводить как под местной так и под общей анестезией. В предыдущем номере журнала, изданного на русском языке, были описаны методики регионарной анестезии. В этой статье обсуждаются принципы общей анестезии в офтальмохирургии.Общая анестезия в офтальмохирургии ставит перед анестезиологом множество различных задач. Больные часто бывают в преклонном возрасте и отягощены различными сопутствующими заболеваниями, особенно диабетом и артериальной гипертензией. Препараты, используемые в офтальмологии могут влиять на течение анестезии. Например, препараты для лечения глаукомы, включая b -блокатор тимолол или фосфолин иодид, имеющий антихолинэстеразные свойства, могут продлевать действие сукцинилхолина.
Анестезиолог должен быть знаком с факторами влияющими на внутриглазное давление (ВГД). ВГД - это давление внутри глазного яблока, которое в норме находится в пределах 10-20 мм рт. ст. Когда хирург оперирует внутриглазного яблока например, удаление катаракты), очень важен контроль анестезиологом ВГД. Повышение внутриглазного давления способно ухудшить условия операции и привести к выпадению содержимого глазного яблока с необратимыми последствиями. Легкое снижение ВГД улучшает операционные условия. Повышение ВГД обычно обусловлено давлением снаружи, увеличением объёма крови во внутриглазных сосудах или возрастанием объёма стекловидного тела.
Факторы повышающие ВГД:
1) Давление снаружи, например маской.
2) Повышение венозного давления, например при кашле, напряжении, рвоте.
3) Повышение артериального давления.
4) Гипоксия и гиперкапния, вызывающие вазодилатацию внутриглазных сосудов.
5) Сукцинилхолин - точный механизм неясен, но возможно из-за сокращения экстраокулярных мышц во время фасцикуляций или из-за расширения сосудов. Эффект подъема ВГД длится 2-4 минуты и прекращается через 7 минут.
6) Кетамин
Факторы, снижающие ВГД:
1) Понижение венозного давления, например, засчет подъёма головы.
2) Снижение артериального давления - при систолическом давлении ниже 90 мм рт. ст. ВГД пропорционально артериальному давлению.
3) Гипокапния, которая приводит к сужению хориоидальных сосудов.
4) Внутривенные анестетики, кроме кетамина.
5) Ингаляционные анестетики (снижение ВГД пропорционально вдыхаемой концентрации).
6) Недеполяризующие миорелаксанты.
7) Снижение секреции глазной жидкости, например, с помощью ацетазоламида (диакарба).
8) Снижение объёма стекловидного тела, например, с помощью маннитола, который имеет осмотический эффект.
Методика анестезии при внутриглазных операциях у взрослых может быть представлена следующим образом:
Премедикация. Диазепам 0.1-0.2 мг/кг. Лучше избегать тяжёлой премедикации опиоидами из-за опасности депрессии дыхания и гиперкапнии.
Индукция: тиопентал 4 мг/кг, сукцинилхолин 1 мг/кг
Ларингоскопия. Нельзя начинать её, пока больной полностью не расслаблен, чтобы не вызвать напряжение или кашель. Поверхностная анестезия гортани и трахеи 4% лидокаином (шпрей) снижает рефлексы с гортани.
Поддержание. Закись азота с кислородом и галотаном 0,5-1.0 об.% (или эквивалентная концентрация другого ингаляционного анестетика). Векурониум 0.1 мг/кг. ИВЛ с умеренной гипокапнией (РаСО 2 =36-38 мм рт. ст.).
Положение на столе с приподнятым головным концом для снижения венозного давления и ВГД.
Мониторинг: ЭКГ, пульсоксиметр, капнограф и периферический нейростимулятор. В ситуациях, когда полный мониторинг недоступен, будет безопаснее ввести атропин или гликопирролат перед индукцией в анестезию для предотвращения брадикардии, которая может развиться при манипуляциях на глазу из-за окулокардиального рефлекса.
Декураризация. Не выключайте ингаляционный анестетик до полной декураризации и восстановления спонтанного дыхания. Используйте атропин или гликопирролат с неостигмином.
Экстубация. Осуществляется в положении больного на боку. Можно ввести антиеметик для снижения вероятности возникновения послеоперационной рвоты.
Послеоперационное обезболивание. Морфин 0.1 мг/кг. Нельзя есть и пить в течении 3 часов для профилактики аспирации желудочного содержимого.
Если нет миорелаксантов и больной дышит спонтанно, целесообразно надо углубить анестезию для предотвращения кашля и реакциии на эндотрахеальную трубку. Подобная методика анестезии может привести к гиперкапнии, гипотонии и продлённому выходу из анестезии, однако некоторые анестезиологи используют армированные эндотрахеальные трубки со спонтанным дыханием при отдельных глазных операциях.
Проникающая травма глаза.
При повреждении глазного яблока ВГД снижается до атмосферного. Повышение ВГД во время индукции может привести к выпадению внутриглазного содержимого и необратимому повреждению глаза.
Если операция проводится по срочным показаниям, то больной расценивается как имеющий полный желудок, поэтому перед интубацией трахеи надо использовать приём Селлика. Во время преоксигенации будьте осторожны и не давите на лицо и глаза маской. Теоретически сукцинилхолин противопоказан, так как он повышает ВГД, однако анестезиолог должен взвесить риск для глаза против риска аспирации желудочного содержимого.
Если ожидается неосложнённая интубация, то используют большую дозу недеполяризующего миорелаксанта (например, векурониум 0.15 мг/кг) вместо сукцинилхолина в сочетании с приёмом Селлика. Надо выждать время для достижения полного действия релаксанта, продолжая выполнять приём Селлика до начала ларингоскопии.
Если подозревается трудная интубация, то лучше использовать сукцинилхолин несмотря на теоретический риск для глаза. На практике риск снижается после введения внутривенного анестетика, который снижает ВГД.
После интубации анестезия поддерживается по принципам, описанным выше.
Операции по устранению косоглазия
Во время операций по коррекции косоглазия натяжение экстраокулярных мышц может привести к выраженной брадикардии посредством окулокардиального рефлекса через блуждающий нерв. Этот эффект можно наблюдать и при других глазных операциях, например по поводу отслойки сетчатки.
При развитии опасной брадикардии надо сразу сообщить об этом хирургу, так как ритм быстро восстанавливается при прекращении тракции за мышцы. Если этого не происходит, следует ввести внутривенно 0.02 мг/кг атропина. Удобно, если анестезиолог следит за частотой сердечных сокращений с помощью монитора со звуковым сигналом, при этом хирург также может слышать изменение ритма. Всегда нужно наладить внутривенный доступ до начала операции и иметь атропин наготове. У детей с их и без того повышенным тонусом блуждающего нерва рекомендуется профилактически вводить атропин до начала операции.
Обследование глаз под общей анестезией
Хотя интубация трахеи необходима у большинства больных при общей анестезии в глазной хирургии, обследование глаз у детей можно безопасно проводит и под масочным наркозом. При промывании носового слёзного канала нельзя допускать обструкции дыхания из-за ларингоспазма. Это можно добиться с помощью интубации трахеи или положив подушку под плечи, чтобы промывная жидкость не стекала в гортань.
Кетамин также можно использовать при обследовании глаз, но при этом обязательна премедикация атропином для снижения частоты ларингоспазма, который вызывается усилением секреции слюны.
Источник информации: http://www.ua.arh.ru