Гонорейная инфекция и хламидиоз у женщин. Клиника и методы лечения.Особенности лечения беременных

1. Выявление групп риска путем опроса:
   • "паспортные" данные
   • методы контрацепции
   • наличие ИППП или ВЗМОТ в анамнезе
   • количество половых партнеров
   • половая активность.
2. Обязательное обследование на гонорею, сифилис и хламидиоз (последнее просто необходимо в случае сли-зисто-гнойного цервицита, наличия НГУ у партнера, конъюнктивита или пневмонии у новорожденного)
3. Определение наличия симптомов заболеваний, при которых высока вероятность ИППП:
   • дизурия
   • выделения из влагалища
   • преждевременное вскрытие плодных оболочек
   • лихорадка в родах.
4. Обследование и наблюдение новорожденных, матери которых имеют риск ИППП.

У женщин гонококк способен поражать все слизистые оболочки, выстланные цилиндрическим эпителием, поэтому вызванный гонококком процесс может развиваться в области цервикального канала, уретры, пара-уретральных желез, больших вестибулярных желез, прямой кишки, ротоглотки и конъюнктивы глаза. Гонококковая инфекция у женщин проявляется выделениями из влагалища, дизурическими явлениями, болями внизу живота.

1. Обследование проводится на любом сроке, но во второй половине беременности материал из цервикального канала берут с особой осторожностью без введения пинцета в канал
2. Первое обследование проводится, как правило, при взятии на учет; второе - при сроке беременности 32 недели, последующие - по показаниям
3. В родильных домах обследуются все роженицы без обменных карт и родильницы с осложненным течением послеродового периода.

• преждевременное вскрытие плодных оболочек
• лихорадка во время родов

Для лечения гонореи в настоящее время в качестве стандартных могут быть рекомендованны следующие схемы:

Лечение неосложненной гонореи

• Рекомендованная схема:
  цефтриаксон (Роцефин) 250 мг в/м однократно 
• Альтернативные схемы:
  офлоксацин 400 мг внутрь однократно
  ципрофлоксацин 500 мг внутрь однократно 

Лечение гонореи нижних отделов мочеполового тракта с осложнениями

• цефтриаксон (Роцефин) 1 г в/м или в/в каждые 24 часа.

Лечение необходимо продолжать не менее 24-48 часов после исчезновения клинических симптомов

Лечения гонореи у беременных

При неосложненной инфекции у беременных рекомендуется назначать цефалоспорины или спектиномицин, которые используются однократно и обеспечивают не менее 95 % эффективности.

• цефтриаксон (Роцефин) 250 мг в/м однократно
• цефотаксим 1,5 г в/м однократно
• спектиномицин 2 г в/м однократно.

При наличии хориоамнионита, согласно рекомендациям, больных следует госпитализировать с последующим назначением водорастворимого пенициллина в/в по 20 млн ЕД в сутки до признаков улучшения или ампи-циллина по 0,5 г 4 раза в сутки в течение 7 дней.

Лечение гонококковой инфекции новорожденных

• цефтриаксон (Роцефин) 50 мг/кг массы тела (максимально 125 мг) в/м однократно

Лечение офтальмии новорожденных проводят по идентичной схеме, но в течение двух-трех дней. 

Для контроля эффективности проведенной терапии гонореи у женщин существуют определенные критерии. Согласно существующим рекомендациям, первое контрольное обследование проводят через 7-10 дней после окончания лечения. При этом производится осмотр, бактериоскопия отделяемого из уретры, цервикального канала и прямой кишки. Возможно проведение комбинированной провокации с последующей бактериоскопией через 1-2-3 суток и бактериологическим исследованием через 2 или 3 суток.

Второе контрольное обследование рекомендуют проводить во время ближайших месячных. При этом практикуется 3-х кратный забор материала из уретры, цервикального канала, прямой кишки для бактериоскопии.

Во время третьего контрольного обследования, которое проводится сразу по окончании менструации делают комбинированную провокацию с последующим бактерио-скопическим (1-2-3 дни) и бактериологическим (2 или 3 сутки) исследованиями.

Наряду с обследованием на гонорею проводят обязательный серологический контроль на сифилис в течение 3-х месяцев. При выявлении патологии при контрольных исследованиях наблюдают в течение 2-3 менструальных цикла.

Следует отметить, что использование провокаций и многократных контрольных обследований для облегчения выявления гонореи в настоящее время оспаривается многими авторами, поскольку высокая эффективность современных методов лечения обеспечивает настолько высокий процент излечения, что как клиническая, так и экономическая целесообразность их проведения теряется.

Согласно существующим правилам учета гонореи, этот диагноз может быть поставлен только при обнаружении гонококка с помощью бактериоскопического и/или бактериологического исследования. У детей и лиц старшей возрастной группы бактериологическое подтверждение обязательно. При выявлении гонореи заполняется форма № 089 у-93 ( "Извещение") и отправляется в 3-х дневный срок в КВД по месту жительства, а копия - в органы сан-эпиднадзора. Кроме того, к обследованию и лечению привлекаются лица, бывшие в половом или тесном бытовом контакте с больным. Также подлежат обследованию дети (девочки) матерей, больных гонореей, а также девочки из дошкольных учреждений, у персонала которых выявлена гонорея. Больной персонал при этом отстраняется от работы.

Хламидийная инфекция

Хламидийная инфекция,также как и гонококковая, может сказываться на репродуктивной функции женщин на самых разных этапах. Эта инфекция может приводить к бесплодию, патологии беременности и родов, а также к послеродовым осложнениям у матери и новорожденных.

Возможная роль хламидий при развитии женского бесплодия определяется тем, что хламидий способны вызывать поражение цервикального канала, эндометрия, маточных труб и яичников. Понятно, что инфекционный процесс в любом из этих мест способен приводить к бесплодию.

Если беременность на фоне хламидийной инфекции все же наступает, то проблемы, связанные с этой инфекцией, могут отразиться на течении беременности, оказывая влияние как на процесс развития плода, так и на формирование воспалительных изменений в организме матери, приводящих впоследствии к осложнению родов и послеродового периода. 
По разным данным, C.trachomatis выявляют среди беременных в 2-18% случаев. 

Анализ факторов риска хламидийной инфекции у беременных показал, что достоверно чаще эта инфекция регистрировалась у молодых женщин (до 19 лет), а также у женщин, не состоящих в браке. 

Сам факт беременности способен отражаться на возможности обнаружения хламидий. Известно, что в 3-м триместре выявление хламидий облегчается вследствие расширения зоны эктопии шейки матки и изменения иммунного ответа. 

По сравнению с матерями, у которых С.trachomatis не обнаруживали, риск перинатальной патологии у беременных с выявленной хламидийной инфекцией оказался достоверно выше по следующим показателям: 

• снижение веса новорожденного 
• повышение смертности
• преждевременные роды
• преждевременное вскрытие плодных оболочек.

Что касается послеродовых осложнений, то они встречаются у 30 - 60% женщин, у детей которых развился хла-мидийный конъюнктивит (косвенное указание на наличие хламидийной инфекции у матери). 

Эти осложнения у матери проявляются, главным образом, в виде послеродового эндометрита, а у новорожденного - в виде послеродового сепсиса.

Лечение хламидийной инфекции у беременных и детей допускается только препаратами из группы макролидов, причем чем дольше история применения антибиотика, тем надежнее он считается с точки зрения назначения в таких случаях. Поэтому основными антибиотиками, которые применяются для лечения хламидийной инфекции у беременных, являются наиболее испытанные из макролидов:

• эритромицин по 0,5 г 4 раза в сутки в течение 10 дней беременным и по 30-50 мг/кг массы тела в сутки на срок до 14 дней при лечении новорожденных 
• спирамицин по 3 млн ME 3 раза в сутки в течение 10 дней беременным и по 0,75 -1,5 млн ME в сутки детям. 

Для своевременного выявления и профилактики хламидийной инфекции у беременных и новорожденных следует руководствоваться следующими основными принципами: 

1. Обязательно обследовать всех беременных на С.trachomatis
2. Обследование должно проводиться в как можно более ранние сроки беременности.
3. Учитывать, что обследование и лечение половых партнеров предупреждает возможные реинфекции у будущей матери. 
4. Помнить, что лучшим средством профилактики хла-мидийного конъюнктивита у новорожденных является эритромициновая мазь. 
5. Обратить внимание на то, что профилактика глазных осложнений у новорожденных не предупреждает возможности развития у них назофарингеальной инфекции или пневмонии. 
6. Знать, что лучшим путем профилактики послеродовых осложнений у матери и ребенка является своевременное выявление и лечение хламидийной инфекции во время беременности. 

Таблица 1. Преодоление проблем в лечении гонореи

Таблица 5. Варианты лечения смешанных инфекций

       *Необходимость лечения условных патогенов (Ur.urealyticus, M.hominis, C.albicans, G.vaginalis) определяется в зависимости от клинико-лабораторных показателей

Источник: http:// ill.ru