Из лабораторий – в клинику
Профессор, доктор медицинских наук Н.Е. Буров, кандидат физико-технических наук, директор по науке и производству ООО «Акела-Н» В.Н. Потапов, Л.Л. Николаев.
Ученые медики давно ищут оптимальный вариант анестетика, дающего возможность проведения полноценного и безопасного наркоза. Ксеноновая анестезия стала знаменательным явлением второй половины ХХ века. Первое сообщение о наркотических свойствах ксенона принадлежит русскому ученому Н.В. Лазареву, который в 1946 году экспериментально подтвердил наличие у ксенона (Хе) наркотических свойств.
Ксенон, как и все инертные газы не имеет ни запаха, ни цвета, не горит и не поддерживает горение, не взрывоопасен, слабо растворяется в воде и очень быстро выделяется из организма через легкие.
Ксенон с учетом его физико-химических свойств способен изменять агрегатное состояние фосфолипидов, как основного компонента клеточной мембраны и синаптического звена, и обратимо нарушает процесс передачи нервного импульса, что позволяет проводить адекватную, управляемую анестезию. Согласно последним исследованиям специалистов гистохимиков Хе
Развитие ксеноновой анестезии долгое время сдерживали дефицит, дороговизна и отсутствие директивных фармакопейных документов.
Мировое производство чистого ксенона составляет всего около 6 млн. литров в год. Если предположить, что все это количество будет потрачено на анестезию, в мире можно выполнить не более 300.000 операций двух часовой продолжительности. В России и странах СНГ уровень годового промышленного производства чистого ксенона составляет не более 1235 м3.
Не менее важной задачей остается задача реального снижения стоимости медицинского ксенона, цена на который достигает ныне шести долларов. Даже при бережном расходе этого газа на двухчасовую анестезию потребуется 15-20 литров ксенона (75 - 120 долларов). Это дороговато для наших российских условий, но вполне нормально для преуспевающего Запада.
Однако высокую стоимость и дефицитность Хе можно «победить» разработкой медико-технической технологии ксеноновой анестезии. Кроме того, ксенон, как природный инертный газ, индифферентен и не токсичен в организме, а, следовательно, весьма перспективен для применения в медицине.
Согласно международным нормативам, производство таких анестетиков, как галотан, пентран, энфлюран, изофлюран, содержащих радикалы углерода, хлора и фтора, должно быть приостановлено к 2030 г. Таким образом, сегодня анестезиологическая безопасность становится частью глобальной экологической проблемы. Неслучайно ученые прогрессивных стран за последние 10 лет вновь вернулись к проблеме экологически чистой ксеноновой анестезии.
Сегодня, когда уровень научно-технического процесса неизмеримо вырос, такие негативные мотивы в недалеком прошлом, как «дефицит ксенона» и его «высокая стоимость», стали не главным фактором в экономически развитых странах Европы. Более существенным тормозом для более активного развития ксеноновой анестезии во всех странах, было отсутствие официального разрешения на применение ксенона, как нового средства для наркоза.
Одним из трудных вопросов в решении проблемы ксеноновой анестезии был вопрос создания нормативно-правовой основы для применения ксенона, как нового средства для анестезии. Сейчас этот вопрос решен лишь в России, где выполнен уникальный комплекс доклинических и клинических испытаний ксенона, и приказом министра здравоохранения РФ от 8.10.1999 г №363 этот инертный газ разрешен к медицинскому применению в качестве средства для наркоза.
Как показали наши экспериментальные и клинические исследования, ксенон в концентрации 80 процентов не оказывал токсический эффект ни в остром, ни в хроническом опыте, не обладал мутагенным, тератогенным, эмбриотоксическим, аллергизирующем, канцерогенным действием, а также не оказывал влияние на репродуктивную функцию и не подавлял иммунитет.
Таким образом, Россия заняла приоритетное положение и стала первой и единственной страной в мире, которая официально разрешила ксенон для широкого медицинского применения.
Официальным производителем ксенона в России является ООО «Акела-Н» (Сходня, Московской обл.), которое получило Регистрационное удостоверение № 99/363/4 на право производства и продажу медицинского ксенона по заявкам лечебных учреждений. Производственная база этого учреждения находится в г. Видное, и лечебные учреждения Москвы, естественно, могут иметь больше возможностей работать с этим великолепным газовым анестетиком.
Методики ксеноновой анестезии.
С 1993 года было проведено 150 анестезий ксеноном. Из них в варианте масочной моноанестезии ксенон применен у 34 больных. Эндотрахеальный вариант анестезии использовался у 116 пациентов.
Методика масочного варианта ксеноновой анестезии
После премедикации, денитрогенизации, производится быстрое насыщение организма Хе с высоким потоком (1,5 ЖЕЛ) в течение 1,5 мин под контролем газоанализатора по О2. По достижении хирургической стадии вводится ларингеальная маска и осуществляется поддержание анестезии минимальным газотоком Хе:О2 (70:30). Подача Хе колебалась от 60 до 130 мл/мин. Выдыхаемый Хе поглощается адсорбером, который после наполнения снимался и заменялся новым. Отработанный патрон направляется на производственную базу ООО «Акела-Н» для десорбции и дальнейшего очищения. При масочном варианте анестезии общий расход ксенона при двухчасовой операции составлял около 40-42 л при работе с отечественными аппаратами (Полинаркон –2П»). При работе с аппаратами зарубежного производства (Анемат-8, Медиморф) расход Хе снижался за этот же период до 22-30 литров.
У большинства больных было гладкое введение в анестезию, особенно после проведения премедикации с включением препаратов из группы бензодиазепинов или транквилизаторов. Лишь у пациентов с признаками хронического алкоголизма отмечено кратковременное возбуждение в виде появления гипертонуса мышц и двигательной реакции. В этой связи у данной группы пациентов следует применять комбинированные варианты Хе анестезии.
Методика эндотрахеального варианта Хе анестезии.
После обычной премедикации, вводного наркоза, интубации, производится денитрогенизация в течение 5-6 мин. Затем проводилась фаза быстрого насыщения потоком Хе (1,5 ЖЕЛ) в течение 2-х мин. под контролем FiO2 и по достижении хирургической стадии осуществлялся переход на минимальный газоток Хе:О2. При достижении устойчивого равновесия ксеноновой анестезии в соотношении Хе:О2 (70:30), поток Хе снижался до 50 - 100 мл/мин. и оставался до конца операции. Общий расход ксенона на 2-х часовую анестезию составлял 16-20 л. При этом расход Хе в первый час составлял около 12-13 л. На втором часу расходуется 1/3 от первоначального расхода. В конце операции и анестезии производится вымывание Хе из альвеолярного пространства легких кислородом в течение 4-5 мин. В течение анестезии и в конце операции газонаркотическая смесь стравливалась через клапан разгерметизации и направлялась в патрон, в котором Хе поглощался адсорбером.
Наши исследования ксеноновой анестезии показали, что ксенон обладает выраженной наркотической силой, обеспечивает анестезиологическую защиту при различных операциях в общей хирургии, урологии, гинекологии и сосудистой хирургии.
Имеется достаточно много убедительных данных, чтобы считать ксенон одним из лучших ингаляционных анестетиков. Если сопоставить перечень требований, который предъявляют «идеальному ингаляционному анестетику», то ксенон практически полностью соответствует этим требованиям.
Показания к ксеноновой анестезии.
Ксенон может применяться в качестве анестетика в тех же ситуациях, что и закись азота:
- в общей хирургии, урологии, травматологии, ортопедии, неотложной хирургии, особенно у больных с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системой, находящихся в группе высокого риска, а также в хирургии детского возраста,
- в нейрохирургии с микрохирургической техникой, когда необходим словесный контакт с пациентом при операциях на нервных стволах для дифференциации чувствительных и двигательных пучков
- в акушерстве и гинекологии (оперативное родоразрешение, аборты, диагностические исследования, обезболивание родов)
- аналгезия при болезненных манипуляциях, перевязках, биопсиях, обработке ожоговой поверхности, снятие болевого приступа (при стенокардии, инфаркте миокарда, почечной и печеночной колике)
- ксенон может быть использован как в варианте моно-наркоза, так и в сочетании с различными внутривенными средствами анестезии
- противопоказаний к ксенону не установлено.
Основные трудности в широком распространении ксеноновой анестезии в нашей стране связаны с отсутствием модифицированных под этот газ наркозных аппаратов.
В настоящее время разработан современный газоанализатор по ксенону, который войдет как комплектующая деталь в состав новых наркозных аппаратов, над конструкцией которых идет практическая разработка на заводах г. Екатеринбурга и Санкт-Петербурга.
Разработан и утвержден МЗ РФ «Адсорбер» для поглощения выдыхаемого ксенона, емкостью на 300 - 350 л газа. Вышел на клинические испытания принципиально новый «расходомер» по ксенону, обеспечивающий учет не только израсходованного ксенона, но и величину газотока в реальном режиме времени.
Все перечисленные комплектующие приборы уже вошли в состав «Ксеноновой приставки к наркозному аппарату», которая создана с помощью ООО «Акела-Н» на кафедре анестезиологии и реаниматологии РМАПО, выпускаемой малой серией.
Учитывая все возрастающую потребность ЛПУ в новой наркозной технике и внедрении ксеноновой анестезии, кафедра анестезиологии и реаниматологии РМАПО (зав. проф. И.В. Молчанов) вместе с ООО «Акела-Н» и немецкой фирмой «F.Stephan» налаживают производство нового наркозного аппарата для внутреннего рынка России. Первый образец этого аппарата экспонировался на международной выставке «Здравоохранение-2002». Указанный наркозный аппарат обеспечит проведение ксеноновой анестезии по минимальному потоку с небольшим общим расходом ксенона, как относительно дорогого газа, и обладает способностью утилизировать выдыхаемый ксенон за счет приданного в комплект этого аппарата специального адсорбера. Этот наркозный аппарат укомплектован также другими изделиями отечественного производства, таких как газоанализатор по Хе, расходомер и дозиметр по Хе.
При успешном создании материально-технической базы ксеноновой анестезии ксенон станет лучшей альтернативой закиси азота и других ингаляционных анестетиков и займет свое достойное место в современной анестезиологии XXI века.
Литература:
1.Буров Н.Е., Потапов В.Н., Макеев Г.Н. Монография: Ксенон в анестезиологии (клинико-экспериментальные исследования). - М., «Пульс», 2000. С. 300.