Многоплодная беременность. Эмбриология и классификация.

Многоплодная беременность составляет в среднем 1-2 % от общего количества родов и на ее долю приходится 10-14 % от всей перинатальной смертности, что в 5-10 раз выше чем при одноплодной беременности.

Частота.

Многоплодная беременность является следствием:

• спонтанной овуляции – 1% ,
  
• использования кломифена – 10% (5 - 13%) ,
  
• использования человеческого менопаузального
  
• гонадотропина – 30% (20 - 40%) .

Частота многоплодной беременности может быть связана с принадлежностью супругов к определенной этнической группе. Так в Японии она составляет 1,8 : 1000 родов живыми детьми, в Китае – 3 : 1000, в США - 10-12 : 1000, в Шотландии – 12,3 : 1000, в Нигерии - 57 : 1000. По данным официальной статистики Минздава РФ (отчетная форма N32) доля многоплодных родов за последние 5 лет менялась незначительно, составляя 7,6 и 7,4 на 1000 родов в 1994 и 1998 гг.

Частота встречаемости при различном количестве плодов:

• двойни - 1 на 90 родов,
  
• тройни (триплеты) - 1 на 8000 родов (902),
  
• четыре плода - 1 на 730000 родов (903).

Однако, истинная частота многоплодной беременности в развитых странах достигает 20 : 1000 беременностей. Примерно в 50% случаев многоплодная беременность не распознается, причиной этого является высокая частота самопроизвольных абортов в ранние сроки у одних женщин и спонтанной резорбции одного из амнионов – у других.

Факторы риска, влияющие на частоту многоплодной беременности:

• принадлежность матери к двойне,
  
• возраст матери от 35 до 39 лет,
  
• число родов (частота возрастает с увеличением числа родов),
  
• принадлежность к черной расе,
  
• использование вспомогательных репродуктивных технологий (ЭКО),
  
• время зачатия после прекращения приема КОК (при зачатии в пределах 1 мес. после отмены КОК вероятность многоплодной беременности возрастает вдвое).

Следует отметить, что указанные факторы влияют на частоту дизиготной двойни (см. ниже), а частота монозиготной двойни постоянна (1:250 родов) и не зависит от вышеуказанных причин.

Классификация.

По зиготности:

1. Монозиготные, идентичные, однояйцовые. Имеют идентичный генотип и поэтому часто бывают одного пола. Сходство их генетической композиции связано с ранним делением яйцеклетки, оплодотворенной одним сперматозоидом, на две клеточные массы, содержащие идентичную генетическую информацию. Треть всех двоен - монозиготные.
   
2. Дизиготные, двуяйцовые, неидентичные. Образуются при оплодотворении двух яйцеклеток двумя сперматозоидами, вследствие чего каждый эмбрион получает генетический материал отдельно как от матери, так и от отца. Две трети всех двоен - дизиготные.

По хориональности (плацентации):

1. Бихориальная-биамниальная (две плаценты):
   
   
   
   • разделённая плацента,
     
   • слившаяся. плацента
   
   
2. Монохориальная (одна плацента):
   
   
   
   • Монохориальная-моноамниальная,
     
   • монохориальная-биамниальная.

Наличие монохориальной плаценты является неоспоримым доказательством монозиготности близнецов. Однако в некоторых случаях бывает трудно решить, что это – одна монохориальная-биамниальная плацента или слившаяся бихориальная-биамниальная. Кроме того, наличие бихориальной-биамниальной плаценты не обязательно указывает на дизиготное состояние, поскольку это может быть связано с раздельной имплантацией монозиготных близнецов. При беременности двойней около 80% плацент являются бихориальными и их сосудистые сети никогда не сообщаются, 20% - монохориальными. В бихориально-биамниальной плаценте при исследовании перегородки, разделяющей два плодных пузыря, между двумя оболочками обнаруживается ткань хориона. В монохориальной-биамниальной плаценте перегородка состоит из двух слоев амниона без листков хориона. Для определения зиготности наиболее точным является метод исследования группы крови и гистологической совместимости (система антигенов HLA).

Эмбриология.

Два механизма могут вызывать наличие многоплодной беременности:

• оплодотворение двух или больше овоцитов,
  
• ранее деление одной оплодотворенной яйцеклетки.

Наиболее частый механизм - оплодотворение нескольких овоцитов в одном менструальном цикле (2/3 случаев). Это приводит к развитию бихориальной-биамниальной дизиготной двойни. В 1/3 случаев, раннего деления одной оплодотворенной яйцеклетки (монозиготность) наблюдается механизм сдваивания. Четыре ситуации могут возникать в результате этого процесса в зависимости от времени, прошедшего от оплодотворения до раздвоения зиготы:

• бихориальная-биамниальная двойня (72 часа-25%),
  
• монохориальная-биамниальная двойня (4-8 день-70%),
  
• монохориальная-моноамниальная (после 8 дня-5%),
  
• сросшиеся (соединенные) близнецы (после 13 дня).

Посмотреть рисунок (схема демонстрирует результат сдваивания на различных стадиях эмбриогенеза) в этом окне.

1. Деление перед формированием внутренней клеточной массы и любого дифференцирования < 4 дня после оплодотворения приведет к образованию двух эмбрионов с двумя отдельными хорионами, амнионами и плацентами.
   
2. Деление в ранней стадии бластоцисты (между 4-8 днями после оплодотворения), после формирование внутренней клеточной массы, вызовет развитие двух эмбрионов, с одной плацентой и одним хорионом, но двумя отдельными амнионами.
   
3. Если деление происходит после формирования зародышевого диска (8-13 день после оплодотворения), когда амнион уже сформирован, то это приведет к монохориальной-моноамниальной беременности.
   
4. Деление позднее 13 дня после оплодотворения приведет к образованию сросшихся (соединенных) близнецов.

Крайне редко, монозиготная и дизиготная двойня может встречаться одновременно при беременности с 3-мя или большим количеством эмбрионов (бихориальная-триамниальная).

Источник: http://web.yaroslavl.ru/obstandgyn/index.shtm