Царенко С.В., НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского, Москва.
Несмотря на разнообразие этиологических факторов, вызывающих заболевания и повреждения головного мозга, всем им присуща однотипность патогенетических механизмов, которая определяет во многом унифицированный лечебный подход. Этот унифицированный алгоритм лечебных действий в нашей работе мы рассмотрим на примере терапии тяжелой черепно-мозговой травмы (ЧМТ). В случае наличия особенностей проведения интенсивной терапии сосудистых и онкологических заболеваний головного мозга мы их разберем особо.
По мнению одного из создателей шкалы комы Глазго Jennet B. (12), в истории тяжелой ЧМТ целесообразно выделить три принципиально важных пункта, кардинально улучшивших результаты ее лечения:
В основе этой концепции является размежевание механических и сосудистых факторов, приведших к повреждению мозга и непосредственно связанных с моментом травмы или заболевания (первичные факторы) от патологических воздействий, которым подвергается мозг в последующий период (вторичные факторы). Принципиально важно, что, предупреждая и ограничивая влияние вторичных патологических факторов, можно существенно улучшить прогноз повреждений и заболеваний головного мозга.
Кроме трех принципиальных моментов, обозначенных Jennet B., с нашей точки зрения, важнейшее значение имеет методология оценки эффективности лечебных мероприятий. В настоящее время в мировой практике «золотым стандартом» считаются рандомизированные контролируемые (проспективные) испытания с двойным или тройным «слепым» контролем, результаты которых корректно обработаны статистическими методами. Эти исследования относятся к так называемому I классу исследований. Хорошо спланированные открытые экспериментальные исследования, обсервационные проспективные и ретроспективные, относятся ко II классу. При известной доле критичности результаты этих испытаний могут применяться в практике. Исследования, в организации которых допущены значительные ошибки, описание случаев и серии случаев относятся к III классу.
Сложнее выработать позицию в отношении методов, эффективность которых не доказана. Очевидно, что есть ряд способов лечения, эффективность которых просто не нужно доказывать. Например, это касается необходимости использовать эффективный антибиотик при лечении септических проблем. Но есть огромное количество фармакологических препаратов, методов лечения, инструментальных средств, эффективность которых нуждается в доказательстве. Нельзя их безоглядно использовать только потому, что интуитивно они кажутся безупречными. В истории медицины в целом, и реаниматологии, в частности, есть масса примеров, когда подобный подход оказывал вместо пользы больному только вред.
К сожалению, громоздкость и высокая стоимость исследований первого класса не позволяет проверить все методы лечения. Поэтому во многих случаях врач должен ориентироваться и на исследования второго класса, и на теоретические предпосылки, и на коллективный опыт, и на индивидуальную практику. В таких ситуациях врач должен постоянно оценивать состояние больного и получаемые инструментальные данные (мониторинг в широком смысле слова). Критический анализ лечебных действий, готовность к их коррекции при неэффективности лечения является традицией отечественной медицины, следуя которой, очень часто можно избежать ошибок. Основой нейрореаниматологии является проведение нейромониторинга. В первую очередь - это динамическая оценка неврологического статуса. При этом нельзя ограничиваться оценкой реакции зрачков на свет и их величины, а также оценкой двигательных реакций в ответ на боль. С помощью десяти – двенадцати рефлексов в течение 5 минут можно детально оценить дислокационную и неврологическую симптоматику и эффективность лечебных мероприятий. Кроме этого, в понятие нейромониторинга входит динамическая оценка данных КТ головного мозга, мониторинг внутричерепного давления (ВЧД), церебральной оксигенации инвазивным или неинвазивным способом, а также использование гемодинамического мониторинга – артериального давления (АД), электрокардиографии и пульсоксиметрии.
Опираясь на данные доказательных исследований, а при отсутствии - на традиционный для отечественной медицины клинический подход с использованием инструментальных методов, попытаемся дать критический анализ возможных лечебных мероприятий при повреждениях и заболеваниях головного мозга.
Концепция вторичных повреждений головного мозга.
По сути, эта концепция ничем не отличается от принципов предупреждения и лечения нарушений функций других внутренних органов, например печени или почек. Согласно современным представлениям, для лечения пораженного органа необходимо поддержание соответствия между его потребностями в кислороде и возможностями его доставки. Для создания этого соответствия можно или повысить доставку, или снизить потребление кислорода.
Повышение доставки кислорода.
Для повышения доставки к мозгу кислорода можно использовать два пути: обогатить им артериальную кровь, снабжающую мозг, и повысить приток этой крови. Для повышения притока крови можно или повысить давление, обеспечивающее перфузию мозга, попытаться повлиять на тонус церебральных сосудов и улучшить текучесть крови, снижая ее вязкость.
В исследованиях I класса доказано, что летальность среди пострадавших с ЧМТ, у которых отмечалась артериальная гипоксемия, была в 1,7 раза выше, чем у пациентов с такой же тяжестью неврологических нарушений, но без воздействия этого вторичного патологического фактора. Таким же отрицательным эффектом обладала артериальная гипотония. Сочетание гипоксемии и гипотонии оказывало еще больший негативный эффект: летальность увеличивалась в 2,5 раза (11). В связи с этим экстренное восстановление и поддержание оксигенации и перфузии головного мозга является одной из приоритетных задач интенсивной терапии (2). Эффективность этих мероприятий настолько высока, что в настоящее время использование любых других методов лечения ЧМТ большинством исследователей допускается только в том случае, если они не ухудшают обеспечения мозга достаточным количеством крови, насыщенной кислородом.
В этой связи возникает проблема избыточной оксигенации. Из многочисленных экспериментальных и клинических работ ясно, что перекисное окисление липидов – важнейший механизм, присутствующий практически при любом патологическом процессе. Не являются исключением и повреждения мозга. Естественно предположить, что избыточная оксигенация может запускать этот патологический механизм в пораженном мозге. Однако пока эти опасения не подкреплены клиническими и экспериментальными данными, большинством исследователей и практических врачей считается более безопасным допустить избыток кислорода в церебральной крови, чем его недостаток.
Для оптимизации тонуса сосудов мозга делаются попытки предупредить развитие их избыточного спазма, например при помощи блокатора кальциевых каналов нимодипина. Исследования, посвященные этой проблеме при лечении черепно-мозговой травмы (20, 21) дали противоречивые результаты. Возможно, полученные результаты как раз объясняются негативным воздействием нимодипина на компенсаторную артериальную гипертензию. К аналогичным выводам пришли исследователи в рамках “Intravenous Nimodipine West European Stroke Trial» (цит. по 5). Исследование пришлось прервать по соображениям безопасности. Анализ выявил связь между падением диастолического давления и плохим результатом лечения в группе с нимодипином. В то же время применение нимодипина для профилактики ангиоспазма при разрыве церебральных аневризм имеет более обнадеживающие результаты (9).
Для увеличения текучести крови необходимо увеличить в ней содержание воды. Поэтому лучшим реологическим средством является инфузионная терапия. Большинством исследователей оптимальной величиной гематокрита у нейрохирургических больных признается уровень 31-33%. Общепринято, что такие показатели гематокрита позволяют обеспечить оптимальную доставку кислорода к пораженному мозгу. Более высокие величины отрицательно влияют на вязкость крови, более низкие – избыточно снижают содержание носителя кислорода - гемоглобина. Традиционным направлением увеличения текучести крови является использование так называемых антиаггрегантов – реополиглюкина, трентала, дипиридамола. Опасаясь геморрагических осложнений, эти препараты обычно применяют через 2-3 суток после начала заболевания и травмы мозга, или после оперативного вмешательства. К сожалению, в настоящий момент нет убедительных данных об их эффективности. Использование антикоагулянтов ограничивается профилактикой и лечением тромбоэмболических осложнений. В острейшем периоде ишемического инсульта (первые 3-6 часов) в настоящее время эффективно используют тромболитическую терапию (18), детали которой выходят за рамки нашей работы.
Снижение потребностей мозга.
Снижение потребностей мозга в кислороде возможно путем введения фармакологических препаратов (например, барбитуратов или компонентов нейровегетативной блокады по Лабори) и использования гипотермии. Оба метода пережили характерные для любого лечебного метода два периода – всеобщего увлечения, затем огульного отрицания. В настоящее время они находятся на стадии разработки дифференцированных показаний к их использованию. Значительной преградой на пути рационального использования барбитуратов и метода нейровегетативной блокады являются сложности с поддержанием адекватного уровня центральной гемодинамики, что неизбежно отрицательно сказывается на поддержании перфузии мозга. Наиболее перспективным выглядит применение гипотермии. Хотя делать окончательные выводы еще рано, последние работы (16) позволяют предположить, что при адекватной коррекции осложнений процедуры и достаточной ее продолжительности возможно улучшение исходов у пациентов с тяжестью состояния 5-8 баллов по шкалы комы Глазго (т.е. находящихся в коме, но не в атонической).
Если место гипотермии в лечении ЧМТ еще не определено, то положительная роль купирования гипертермии показана в исследованиях второго класса (15). Возможная положительная роль этого метода лечения состоит в снижении потребностей мозга в кислороде.
Физиологические особенности мозга, ограничивающие концепцию вторичных повреждений.
Следует подчеркнуть, что доктрина предупреждения вторичных патологических воздействий на пострадавший орган в приложении к мозгу имеет ряд особенностей и ограничений, связанных с физиологическими и анатомическими факторами. К наиболее важным физиологическим факторам относится центральная регулирующая роль мозга. Выключение этого регулятора из нормальной деятельности организма, происходящее вследствие травмы или намеренных действий врача (гипотермия, барбитураты, нейровегетативная блокада) вызывает серьезные, порой плохо управляемые нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы, легких, желудочно-кишечного тракта, почек, печени, системы иммунитета. Эти экстрацеребральные нарушения могут, в свою очередь, приводить к нарушению перфузии и оксигенации мозга, а также индуцировать не до конца еще выясненные механизмы церебральной дисфункции (например, аутоиммунные процессы, цитокиновый каскад и др.). Для обеспечения центральной регулирующей роли мозга существует специальный эволюционно созданный механизм – гематоэнцефалический барьер (ГЭБ). Суть ГЭБ заключается в обеспечении более строгого контроля над проницаемостью сосудов мозга для различного рода метаболитов, ионов и лекарств за счет более плотных контактов между эндотелиальными клетками. С точки зрения нейрореаниматологии принципиально важно, что ГЭБ ведет себя как целлофановая мембрана в аппарате для гемодиализа, что превращает мозг в большой осмометр. Во всех остальных органах стенки сосудов проницаемы для ионов, поэтому перенос воды из внутрисосудистого пространства в внесосудистое регулируется уровнем белка. Для мозга, вследствие непроницаемости ГЭБ для натрия и других ионов, именно соотношение уровня этих электролитов в крови и в интерстиции мозга определяет степень церебральной гидратации.
Анатомические особенности, ограничивающие концепцию вторичных повреждений – доктрина Монро-Келли.
С точки зрения анатомии своеобразие мозга проявляется в том, что он заключен в полости ригидного черепа. Согласно доктрине Монро-Келли в полости черепа должно соблюдаться динамическое равновесие трех составляющих - мозга, ликвора и крови. При увеличении объема одного из ингредиентов или появлении нового, например, внутричерепной гематомы, объем остальных составляющих должен компенсаторно уменьшиться. Если этого не происходит, происходит повышение внутричерепного давления, которое вызывает дислокацию мозга. Дислокация приводит к механическому прижатию мозга к костным и соединительно-тканным структурам (например, к намету мозжечка и мозговому серпу), а также ущемлению мозга в естественных отверстиях черепа.
Доктрина Монро-Келли существует более двухсот лет и хорошо сочетается с концепцией предупреждения вторичной ишемии мозга. Нарастающая ишемия мозга вызывает его отек с увеличением объема. Очевидно, что мероприятия по обеспечению адекватной перфузии и оксигенации мозга должны рассматриваться в качестве мер противоотечной терапии и средств снижения ВЧД. Эффективным средством снижения ВЧД является дозированное выведение ликвора из желудочков мозга. Снижение ВЧД вызывает увеличение перфузии мозга за счет повышения церебрального перфузионного давления (ЦПД), которое представляет собой разницу между системным АД и ВЧД. Никаких противоречий между доктринами не возникает при решении вопроса об удалении внутричерепной гематомы. Удаление гематомы снижает ВЧД и повышает ЦПД, что полезно с точки зрения обеих доктрин.
Противоречия между лечебными доктринами.
Кровенаполнение и кровоток.
Однако существуют и противоречия между доктринами. Согласно доктрине Монро-Келли для обеспечения постоянства объема внутричерепного содержимого не принципиально, какой объем будет снижен – ликвора или крови. Однако с точки зрения профилактики вторичной ишемии снижать объем крови может быть опасно. Верно и обратное. Для предупреждения вторичной ишемии мозга лучше создать избыточный кровоток в мозге, чем недостаточный. Однако с точки зрения доктрины Монро-Келли небезразлично, что повышается – кровоток или кровенаполнение мозга. Если повышается только кровоток без изменения кровенаполнения (например, увеличение скорости кровотока, сопровождающееся неизменным или повышенным тонусом сосудов), то доктрина Монро-Келли это допускает. Однако повышение кровотока и одновременное расширение сосудов мозга приводит к повышению ВЧД. Подобная ситуация отмечается при любых резких снижениях минутного объема дыхания с повышением содержания углекислоты в крови, при повышении внутригрудного давления вследствие «борьбы» больного с аппаратом искусственной вентиляции легких (ИВЛ) и во время длительной санации трахеи, при повышении температуры мозга.
Характерным примером описываемого противоречия является использование гипервентиляции. Гипервентиляция вызывает гипокапнию, которая, в свою очередь, повышает тонус церебральных сосудов. Повышение сосудистого тонуса вызывает снижение объема крови в полости черепа и снижение ВЧД. Однако есть и обратная сторона медали. Снижение кровенаполнения из-за повышения сосудистого тонуса может сопровождаться снижением церебрального кровотока, уже скомпрометированного вследствие отека мозга. В исследованиях I класса (14) убедительно показано, что намеренная профилактическая гипервентиляция ухудшает исходы ЧМТ за увеличения числа ишемических осложнений.
Для снижения кровенаполнения мозга с целью купирования внутричерепной гипертензии используют седативные препараты (снижающие объем спонтанных движений больного, уменьшающие внутригрудное давление и, соответственно, венозное давление). Для предупреждения снижения кровотока в мозге при этом подходе важен контроль системного АД. Для купирования избыточного кровенаполнения мозга (церебральной гиперемии) в настоящее время делаются попытки использования дозированной гипервентиляции – так называемая концепция «оптимизированной» гипервентиляции (8).
Гиперосмоляльные препараты.
Вторым характерным примером взаимного ограничения двух доктрин является использование гиперосмоляльных препаратов. Гиперосмоляльные препараты (маннитол и гипертонические растворы хлористого натрия) создают временный градиент осмотического давления между кровью и интерстициальным пространством мозга. Этот градиент вызывает временное перемещение жидкости из мозга в кровь, что позволяет снизить ВЧД и предупредить дислокацию мозга. Учитывая волнообразный характер повышения ВЧД, своевременное применение гиперосмоляльных препаратов является эффективной мерой лечения заболеваний и повреждений мозга. Необходимо подчеркнуть, что эта мера позволяет предупредить дислокацию мозга, но не вылечить его отек, как обычно полагают. Избыточный диурез вследствие использования гиперосмоляльных препаратов является не положительным эффектом, а побочным. Избыточные потери жидкости могут спровоцировать ухудшение притока крови к пораженному мозгу и увеличить его ишемию. Салуретики (например, фуросемид) «противоотечными» свойствами также не обладают и опасны вследствие вызываемой ими гиповолемии и гипотонии. Только при избыточном накоплении ликвора в полости черепа салуретики могут снижать ВЧД за счет блокады ликворопродукции сосудистыми сплетениями мозга.
Системное артериальное давление – снижать или повышать?
Исследователями из университета г. Лунд (Швеция) большое внимание уделяется опасности создания избыточного давления крови в головном мозге (10). Согласно их концепции лечения ЧМТ необходимо ограничение церебрального перфузионного давления (ЦПД) величиной 60 мм рт. ст. Авторы концепции опасаются избыточного гидростатического давления в сосудах мозга и увеличения проникновения жидкости из сосудистого русла в мозг. Более широко, однако, приняты взгляды (19), согласно которым минимально допустимым ЦПД считают 70 мм рт. ст., а верхний предел АД не ограничивают. Основанием для такого рода взглядов служит так называемая гипотеза «вазоконстрикторного каскада», согласно которой повышение системного АД включает механизмы ауторегуляции. Эти механизмы ограничивают избыточный приток крови к мозгу за счет сужения сосудов мозга, что вызывает уменьшения объема крови в полости черепа и снижение ВЧД. Существует и другое объяснение небезопасности предлагаемого шведскими исследователями ограничения верхнего предела АД. По аналогии с сосудистыми поражениями сердца и почек, при которых системное АД определяется самым суженным участком сосудистого русла, при заболеваниях и повреждениях головного мозга возможно наличие разной степени сужения сосудистого русла. Поэтому тот уровень АД, который является избыточным для одних участков мозга, может быть минимально достаточным для обеспечения кровотока в других участках. Безусловно, обе гипотезы нуждаются в сравнительном исследовании.
При заболеваниях головного мозга, особенно при геморрагических инсультах многие исследователи высказывают опасения повторного кровоизлияния в мозг из-за повышения АД. В то же время, основываясь на теоретических предположениях об опасности снижения перфузии мозга, А.А. Скоромец с соавт (3) считают необходимым снижать систолическое АД при ишемическом и геморрагическом инсультах только при превышении уровня 200 мм рт. ст. Другие исследователи гипотензивную терапию проводят при систолическом АД 190 мм рт. ст. (1). Следует отметить, что выбор «критического» уровня АД носит в этих и других работах декларирующий характер.
По нашим данным, для профилактики ишемии мозга показано ограничение использования препаратов, обладающих гипотензивными свойствами. Нами установлено, что гипотензивные средства не снижали ВЧД. Снижение системного АД приводило к уменьшению ЦПД. Именно из-за гипотензивных свойств внутривенных форм нимодипина ограничено его применение при развившемся ангиоспазме вследствие нетравматического субарахноидального кровоизлияния. Для профилактики развития церебрального спазма возможно использование пероральных форм препарата, не обладающих выраженным гипотензивным эффектом.