Известно, что одним из барьеров, препятствующим внедрению возбудителя в верхние отделы половых путей является шейка матки. Этому способствует узость цервикального канала шейки матки, наличие слизистой «пробки», содержащий секреторный иммуноглобулин А, лизоцим и другие вещества, обладающие определенными физическими и химическими свойствами.
При наличии определенных факторов, в частности травм шейки матки во время родов и абортов, диагностических выскабливаний матки и др. происходит нарушение этих защитных механизмов и проникновение инфекции в половые пути, что вызывает развитие воспалительного процесса, в частности экзо- и эндоцервицита. В настоящее время под термином экзоцервицит понимают воспаление влагалищной части шейки матки. Эндоцервицит - воспаление слизистой оболочки цервикального канала шейки матки.
По определению Мовэт Г. 3. (1975 г.), воспаление - это реакция живой ткани на повреждение, заключающаяся в определенных изменениях терминального сосудистого ложа, крови, соединительной ткани, направленных на уничтожение агента, вызывающего повреждение, и на восстановление поврежденной ткани (4). Следует отметить, что воспаление само по себе не является заболеванием. Это реакция организма на внедрение возбудителя.
В основе патогенеза воспаления выделяют следующие основные стадии:
Известно, что влагалище и шейка матки представляют собой единую анатомо-функциональную систему, поэтому воспалительные процессы шейки матки редко бывают изолированными. Как правило, в патологический процесс вовлекается и влагалище.Все воспалительные процессы гениталий принято делить на неспецифические, т. к. воспаление экзо- и эндоцервикса могут быть вызваны как возбудителями неспецифической этиологии, так специфической.
Неспецифические вагиниты - инфекционно-воспалительные заболевания влагалища, обусловленные действием условно-патогенных микроорганизмов (кишечной палочкой, стрептококками, стафилококками и др.). Развитие экзо- и эндоцервицитов также может быть обусловлено инфекционными заболеваниями, передающимися половым путем (хламидиозом, трихомониазом, вирусными заболеваниями и Т.Д.).
Чаще всего заболевание встречается у женщин репродуктивного возраста. Однако нередко в результате возрастных изменений, которые связаны с дефицитом эстрогенов, происходят изменения, проявляющиеся в виде атрофического кольпита (вагинита) и неспецифических цервицитов.
Клиническими симптомами острого неспецифического цервицита и вагинита являются обильные слизистые или гноевидные выделения, зуд, реже - боли внизу живота. При влагалищном исследовании определяются гиперемия, отек, кровоизлияния в области слизистой оболочки влагалища и шейки матки, иногда могут наблюдаться участки изъязвления или слущивания поверхностных слоев эпителия до базального слоя. В хронической стадии выделения могут быть незначительными. При хроническом цервиците шейка матки отечная, с очаговой гиперемией.
ДИАГНОСТИКА ЭКЗО- И ЭНДОЦЕРВИЦИТОВ
Наряду с клиническими признаками имеются определенные лабораторные критерии, определяемые при микроскопическом, бактериологическом, цитологическом исследовании, рН-метрии влагалищного отделяемого,а также при специальных методах диагностики (ДНК-зонд, полимеразная цепная реакция, иммуноферментный анализ и др.). Расширенная кольпоскопия позволяет не только правильно поставить диагноз, но и определить эффективность последующего лечения. Кольпоскопическая картина в ряде случаев не позволяет выделить какой-либо специфический фактор.
Кольпоскопическая картина шейки матки и влагалища может зависеть не только от характера возбудителя, но и от стадии менструального цикла, гормонального статуса, стадии воспалительного процесса, возраста пациентки и т.д. Совокупность всех перечисленных признаков и определяет особенности клинического течения воспаления (7,9).
Принято различать очаговые и диффузные формы цервицита. При очаговом цервиците на поверхности диффузно гиперемированной слизистой выявляются участки, которые как бы несколько приподняты над окружающей тканью. Они имеют различную величину, бывают округлой или овальной формы с отечной каймой. В этих участках могут быть видны множество мелких точек в виде очаговых скоплений. Красные точки представляют собой концевые петли расширенных субэпителиальных капилляров в воспаленных соединительнотканных сосочках подлежащей ткани.
При диффузном цервиците на фоне гиперемии и отечности слизистой видны диффузно расположенные красные точки, которые после обработки раствором уксусной кислоты светлеют. После пробы Шиллера поверхность слизистой окрашивается неравномерно, с характерной крапчатостью йоднегативных и йодпозитивных участков.
По данным Краснопольского и соавторов, (6) при кольпоскопии шейки матки с неспецифическим воспалением можно выделить следующие признаки:
При кольпоскопическом исследовании шейка матки в постменопаузе характеризуется определенными особенностями: шейка матки покрыта неравномерно истонченным МПЭ под истонченными слоями МПЭ просвечивают субэпителиальные сосуды с правильным ходом, легко кровоточащие при контакте и не всегда сокращающиеся на пробе с 3% уксусной кислотой, стык МПЭ и ЦЭ в большинстве случаев находится на уровне наружного зева. Окраска раствором люголя слабоположительная.
Микроскопическое исследование является наиболее доступным методом исследования. Однако бактериологическое исследование является более специфичным и позволяет определить родовую и видовую принадлежность микроорганизмов, а также их чувствительность к антибактериальным препаратам. Цитологический метод исследования позволяет оценить структуру и клеточный уровень повреждения тканей и оценить в динамике эффективность проведенного лечения.
При остром течении заболевания в мазках содержатся многочисленные лейкоциты, а также гистиоциты и лимфоциты, клетки многослойного плоского эпителия с дистрофическими изменениями ядер и цитоплазмы, клетки высокого цилиндрического эпителия с гипертрофированным ядром. В отличие от острого, при хроническом цервиците клетки высокого цилиндрического эпителия различной величины, иногда может наблюдаться цитолиз. Следует отметить, что воспалительный процесс на экзо- и эндоцервиксе может быть аналогичным с картиной клеточной атипии (3,8). Наличие парабазальных клеток с крупными ядрами и ядрышками в мазках и признаки дегенерации цитоплазмы не всегда должны рассматриваться клиницистами как неоплазия. После терапии по поводу воспалительного процесса клетки с псевдодискариозом исчезают.
Лечение экзо- и эндоцервицитов должно быть комплексным и включать не только этиотропное лечение, но и ликвидацию предрасполагающих факторов (нейроэндокринных, обменных и других функциональных нарушений), лечение сопутствующих заболеваний.
Терапия экзо- и эндоцервицитов включает в себя применение антибактериальных, противотрихомонадных, противогрибковых, противовирусных, противохламидиозных и других средств в зависимости от данных микробиологического и специальных методов исследования (полимеразная цепная реакция, ДНК-зонд, иммуноферментный анализ и т.д.). В частности, при кандидозном цервиците и вагините в настоящее время рекомендуют применение препарата дифлюкан - представителя нового класса триазольных соединений, который оказывает выраженное специфическое действие на синтез стеролов грибов. Дифлюкан применяют в начальной дозе 150 мг однократно.
При хламидийном цервиците наряду с антибиотиками тетрациклинового ряда (тетрациклин, мономоцин,доксициклин, метациклин и др.), макролидов (эритромицин), хинолонов (таривид, максаквин) в последние годы с успехом применяют препарат азитромицин (сумамед) из группы азалидов. Сумамед назначают в первый день - 500 мг, а затем по 250 м один раз в сутки в течение 10 дней. Этиотропную терапию вышеперечисленными препаратами некоторые авторы рекомендуют сочетать с местным лечением: обработка шейки матки и влагалища 1-2% раствором хлорофиллипта, 3% раствором димексида, раствором нитрата серебра (2,5). Чрезвычайно трудную задачу представляет лечение воспалительных процессов, вызванных вирусными заболеваниями (вирусом простого герпеса и папилломовирусной инфекции).
При генитальном герпесе терапевтический эффект достигается при длительном курсовом лечении и включает в себя помимо противовирусных препаратов (ацикловир,валтрекс и др.)применение специфического противогерпетического иммуноглобулина, витаминотерапию, иммуностимулирующих средств, местное применение мазей («мегасин», «госсипол», «бонафтон» и др.), десенсибилизирующие средства.
Папилломовирусная инфекция (ПВИ) является кофактором в развитии воспалительных процессов на экзо- и эндоцервиксе (или нередко экзо- и эндоцервициты могут сочетаться с ПВИ). Проблема диагностики и лечения ПВИ привлекает внимание многих исследователей ввиду широкого их распространения, высокой контагиозности, а также высокого онкогенного их потенциала. При выявлении заболевания, обусловленного ПВИ, необходимо проведение комплексной терапии, направленной как на микро-, так и на макроорганизм.
Специфичных препаратов для лечения ПВИ на сегодняшний день не существует. В литературе имеются единичные сведения о применении противогерпетических средств в повышении эффективности лечения ПВИ, однако эти данные противоречивы. В настоящее время лечение ПВИ проводят в соответствии с локализацией кондилом, характером процесса (наличие или отсутствие дисплазии) и учетом сопутствующих заболеваний.
Локальная терапия направлена на удаление кондилом и атипически измененного эпителия. С этой целью используют химические коагулянты (подофиллотоксин, резорцин, ферезол, солкодерм и др.), цитостатики и физиохирургические методы (крио-, электро-и лазеротерапия, хирургическое иссечение в зависимости от локализации процесса).
В последние годы в лечении ПВИ используют интерфероны и их индукторы. Интерфероны обладают противовирусным, антипролиферативным и иммуномодулирующим действием: они способны усиливать активность Т-лимфоцитов и стимулировать их способность убивать клетки с измененной антигенной структурой.
При лечении атрофических цервицитов и вагинитов предпочтение отдают местному применению эстрогенов, в частности овестину, который содержит в своем составе эстриол. Эстриол обладает тропностью к влагалищному эпителию и практически не влияет на эндометрий. Препарат способствует нормализации эпителия слизистой влагалища и шейки матки, и тем самым способствует восстановлению нормальной микрофлоры влагалища и рН среды. В комплексной терапии экзо - и эндоцервицитов широко используют так называемые местные комбинированные препараты. В частности, мы имеем достаточно большой опыт применения препарата тержинан (фирма Бушара, Франция).
В состав этого препарата входит:
Тержинан был использован у 32 пациенток с целью лечения воспалительных процессов шейки матки и влагалища различной этиологии, в частности грибковой, трихомонадной и при смешанных вагинитах, а также при бактериальном вагинозе. Препарат назначали по 1 вагинальной таблетке на ночь в течение 10 дней. Перед введением во влагалище таблетку для лучшего растворения рекомендовалось смочить в небольшом количестве воды, после чего ввести глубоко во влагалище.
Эффективность терапии оценивали на основании клинических данных, динамического кольпоскопического исследования, и подтверждали результатами микробиологического исследования. Данные клинико-лабораторного исследования показали, что эффективность терапии тержинаном составила 92,6%, что проявлялось нормализацией степени чистоты влагалищного содержимого, значительным снижением рН среды влагалища (4,3-4,7), субъективным и объективным улучшением, исчезновением симптомов цервицита и вагинита.
Следует отметить, что улучшение состояния большинство пациенток отметили уже на 2- 3 день от начала применения препарата: снизилось количество выделений, уменьшились или совсем прекратились зуд, жжение в области гениталий. Препарат хорошо переносился больными, лишь одна пациентка пожаловалась на зуд в области вульвы и влагалища, по-видимому ввиду индивидуальной чувствительности к препарату.
По нашим клиническим наблюдениям, препарат тержинан обладает высокой эффективностью, не оказывает системного влияния на организм, не требует с целью профилактики вагинального кандидоза дополнительных антимикотических средств, и кроме того, весьма удобен в применении.
Исследования А.С.Анкирской и соавт. (1) свидетельствуют о том, что для восстановления нормального микроценоза влагалища следует использовать эубиотики, к которым относятся бифидумбактерин, лактобактерин, ацилакт и др., которые стимулируют рост собственной лактофлоры влагалища и, следовательно, снижают число рецидивов заболевания за счет повышения его защитных свойств.
Отечественный препарат ацилакт назначается интравагинально по 1 свече на ночь на протяжении 10 дней. Важно подчеркнуть, что назначение ацилакта предусматривает контрольное микробиологическое исследование на наличие грибов, подтверждающее их отсутствие. Только в таком случае можно назначать эубиотики.
Диагностика экзо- и эндоцервицитов направлена в первую очередь на выявление той причины, которая вызвала воспалительный процесс шейки матки. Как правило, экзо- и эндоцервициты сопровождаются воспалительными изменениями и влагалища. Лечение выявленных патологических процессов должно проводится в зависимости от характера возбудителя, стадии процесса, эффективности терапии под контролем кольпоскопического и лабораторных методов исследования.
Источник информации: http://medi.ru