Остается неясным влияние беременности на течение ВИЧ инфекции. С одной стороны есть данные об ускорении прогрессирования заболевания при беременности: интервал от заражения до проявлений СПИД сокращается с 6 лет до 2-4 лет. С другой стороны не наблюдается существенных различий в смертности и частоте СПИД у женщин, имевших и не имевших беременность.
При изучении исходов беременности у ВИЧ инфицированных беременных без СПИД не найдено их существенного различия с исходами беременности у неинфицированных женщин. Отмечена более частая госпитализация по поводу бактериальной пневмонии. В то же время при наличии СПИД, когда количество СД 4 (+) клеток становится менее 30%, чаще регистрируются преждевременные роды, мертворождение, низкая масса плода, хориоамнионит, послеродовый эндометрит. В целом, чем тяжелее заболевание, чем выше его стадия, тем более вероятны осложнения беременности.
Вертикальная передача ВИЧ является установленным фактом. Но остаются неясными: время, частота передачи и определяющие её факторы. При абортах у ВИЧ инфицированных женщин инфицирование плодов отмечено в 17%.
Передача ВИЧ от матери к новорожденному осуществляется:
а) трансплацентарно,
б) в родах, посредством инокуляции или заглатывания инфицированной крови или амниотической жидкости,
в) после родов через материнское молоко.
Если у новорожденного в первые дни и недели жизни имеются признаки ВИЧ-инфицирования (культура, ПЦР, серология), то, скорее всего, инфицирование произошло антенатально (около 50%). При выявлении ВИЧ на 7-90 день жизни и отсутствии грудного вскармливания следует предполагать, что передача вируса произошла во время родов. Уровень перинатальной передачи ВИЧ составляет по современным данным - 20-50%. Отмечалась более высокая вероятность инфицирования первого плода при двойнях (25% против 8%). Ведущим в вертикальной трансмиссии является путь передачи вируса в родах (50-60%). Кесарево сечение не является надежной защитой плода от инфицирования ВИЧ.
Третий путь передачи вируса новорожденному - грудное вскармливание, увеличивающее риск инфицирования ВИЧ вдвое. Матери, получившие вирус с трансфузией зараженной крови, имеют значительно большее число его частиц в крови и молоке и представляют большую опасность для новорожденного, чем матери с хронически и бессимптомно протекающей инфекцией. При наличии СПИД вероятность инфицирования через грудное молоко значительно повышается. Считается, что при возможности искусственного вскармливания ВИЧ инфицированная роженица не должна кормить ребенка грудным молоком. Следует отметить, что ВИЧ чувствителен к теплу, поэтому нагревание грудного молока уменьшает опасность инфицирования.
Выявление ВИЧ инфицированных новорожденных до 18 месяцев жизни возможно лишь путем определения антигена р24 посредством ПЦР или культуральным методом, т.к. IgG, полученный плодом от матери, может определяться в его крови до 15 месяцев после рождения. Использование определения IgA, не проникающего через плаценту, значительно менее точно, чем вышеуказанные методы.
Факторами передачи ВИЧ являются:
Противовирусное лечение снижает уровень перинатальной передачи. Но лучший способ снижения перинатальной передачи ВИЧ-предупреждение инфицирования женщин.
ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННЫХ С ВИЧ.
Все женщины, планирующие беременность, должны пройти скрининг на ВИЧ. Важно обращать внимание на факторы риска: партнеры-наркоманы, анамнез гемотрансфузий, ИППП с язвенными поражениями на половых органах. Но более 50% ВИЧ инфицированных женщин не имеют факторов риска. При выявлении ВИЧ инфекции необходима подробная консультация пациента, в ранних сроках беременности целесообразно обсудить возможность её прерывания.
Необходимые мероприятия:
Лечение.
Первым средством, зарегистрированным для лечения ВИЧ инфекции был ЗИДОВУДИН (азидотимидин). У беременных З. быстро проникает через плаценту, а его фармакодинамика не отличается от таковой у небеременных. Это же относится и к дозам препарата. Зидовудин относительно безопасен для плода: уровень уродств (2%) не превышает таковой в общей популяции, признаков гематоинтоксикации не отмечено. Возможно небольшое повышение числа новорожденных с анемией и признаками ВЗРП. При ранних стадиях заболевания З. снижает вертикальную передачу ВИЧ в 3 раза (25,5% и 8,3%).
Лечение беременных зидовудином.
| КОЛИЧЕСТВО СД 4 (+) КЛ. | ТАКТИКА | ПОВТОРНЫЙ ТЕСТ |
| более 600 / мкл (мм 3) | лечение не показано | ч/з 6 мес. |
| 500 - 600 / мкл | лечение можно обсуждать, усилить наблюдение | ч/з 3 мес. |
| 300 - 500 / мкл | рассмотреть возможность лечения, его можно отложить до завершения беременности. Консультация инфекциониста. | ч/з 6 мес. |
| 200 - 300 / мкл | лечение показано, возможна профилактика пневмоцистной инфекции триметопримом. Усилить наблюдение. | ч/з 3 мес. |
| менее 200 / мкл | лечение З. и профилактика пневмоцистной инфекции | по ситуации |
Примерная схема лечения З. при беременности 14-34 нед. и СД 4 (+) более 200/мкл: 100 мг 5 р. в сутки per os, в родах-2 мг/кг в/в в течение 1 часа, далее - 1мг/ кг/час в/в до родоразрешения. Новорожденные: 2 мг/кг через 6 часов per os в течение 6 недель.
Ведение в родах.
Родоразрешение консервативное. К.С. для снижения риска перинатальной передачи - не рекомендуется. Применение акушерских щипцов и вакуум-экстракции повышает риск перинатальной передачи вируса.
После родов.
Вышеизложенные меры предосторожности. Новорожденный остается с матерью. По последним данным уровень послеродовых инфекционных осложнений у ВИЧ инфицированных родильниц не превышает таковой у неинфицированных. При уходе за новорожденным использовать перчатки, часто мыть руки, избегать оперативных вмешательств, до уточнения факта инфицирования не проводить вакцинацию живой вакциной. Проводить контроль за наличием и уровнем ВИЧ антител: до их исчезновения или до 15 месяцев жизни. Выделение культуры вируса, положительные данные ПЦР или наличие антигена являются доказательством ВИЧ инфекции в любом возрасте.
Источник: http://web.yaroslavl.ru/obstandgyn/index.shtml