С.В. Свиридов, доктор медицинских наук, профессор, кафедра анестезиологии и реаниматологии РГМУ
Под дыхательной недостаточностью (ДН) понимают синдром, в основе которого лежат нарушения функции внешнего дыхания, приводящие к недостаточному поступлению кислорода или задержке в организме углекислоты. Как правило, ДН сопровождает все критические ситуации и требует проведения экстренных мероприятий, а пациенты срочной госпитализации в отделение реанимации или блок интенсивной терапии.
Ключевое значение в комплексной интенсивной терапии ДН отводится респираторной терапии (РТ), которая включает мероприятия, направленные на восстановление вентиляционной и газообменной функции легких. Ее важнейшими составными элементами являются: обеспечение свободной проходимости дыхательных путей, кислородная и медикаментозная терапия, ингаляции, применение респираторной поддержки при несостоятельном спонтанном дыхании больного и другие методы.
Кратко рассмотрим общие положения и правила, которыми следует руководствоваться при проведении РТ у больных с острой дыхательной недостаточностью.
Оксигенотерапия показана во всех случаях остро возникающей артериальной гипоксемии, т.е. при снижении концентрации кислорода в крови (РаО2). Относительно безопасный уровень РаО2 = 60 мм.рт.ст. Уровень РаО2 = 50 мм.тр.ст. и ниже следует рассматривать как критический, при котором показания к кислородотерапии можно определить как экстренные. Тем не менее, ингаляция или дыхание чистым (100% О2) не так безопасно, как может показаться на первый взгляд.
Безопасная концентрация О2 в дыхательной газовой смеси, которая обозначается, как FiO2 равна 0,21 или 21%, т.е. соответствует концентрации О2 в атмосферном воздухе. Полагают, что FiO2 = 0,40, используемая в течение длительного времени также безопасна, а FiO2 = 0,50, возможно, нетоксична, но ее назначение должно быть строго аргументировано.
Основные правила кислородотерапии. Кислородотерапия показана во всех случаях артериальной гипоксемии. Должна быть: безопасной (т.е. проводиться с соблюдением существующих инструкций – скорость потока О2, увлажнение, асептика), легко управляемой. 100% кислород применяют лишь при терминальных состояниях, апное, гипоксической коме, остановке сердца, оживлении отравившихся СО. По возможности, не следует применять токсические концентрации кислорода для достижения нормальных значений РаО2.
Если РаО2 = 60 мм.рт.ст. при FiO2 равной 0,5, не следует увеличивать FiO2 более этой величины. Если выбранный метод кислородотерапии неэффективен, то показаны другие методы, например, искусственная вентиляция легких.
Методы оксигенотерапии, применяемые в клинике, могут быть различными. Кислородотерапию проводят с помощью носовых катетеров и масок,создающих определенные концентрации кислорода.
Носовые катетеры. При использовании носовых канюль или катетеров поток О2 от 1 до 6 л/мин создает концентрацию во вдыхаемом воздухе равную 24-44%. Носовые катетеры обычно хорошо переносятся больными.
Рис. 1 Носовые катетеры от компании «Уномедикал»
Носовые и лицевые маски снабжены клапанами, с помощью которых выдыхаемый воздух выводится в окружающую среду. Достоинством лицевых масок является их способность лучше справляться с непреднамеренной утечкой потока через рот, что является проблемой для многих больных. Они могут быть использованы, даже в тех случаях, когда словесный контакт с пациентом ограничен. Оба типа масок эффективны у больных с ДН, однако, в острых ситуациях лицевые маски предпочтительнее. Стандартные лицевые маски позволяют подавать кислород до 15 л/мин и соответственно, обеспечивать более высокую FiO2 (50-60%).
Так называемая вентимаска, при потоке О2 4-8 л/мин обеспечивает точные концентрации О2 во вдыхаемом воздухе: 0,24; 0,28; 0,35; 0,40. воздух подсасывается через боковые трубки по принципу иинжекции. В этих масках поддерживаются все указанные вдыхаемые фракции кислорода и больной не испытывает неприятных ощущений.
При необходимости использования более высоких FiO2 применяют маски для дыхания по полуоткрытому контуру. Эти маски позволяют повысить FiO2 более 0,5 и даже до 1,0, но это не всегда удается, поскольку воздух при потоке О2 12-15 л/мин подсасывается по маску во время вдоха.
Более высокие концентрации кислорода (более 60%) во вдыхаемом воздухе создаются при использовании специальных масок с частично возвратной и невозвратной масочной системой. Эти маски снабжены мешком-резервуаром. Поток 100% О2 обеспечивает постоянное раздувание этих мешков.
В маске с частично возвратной системой имеются клапаны, позволяющие выдыхаемому воздуху свободно сбрасываться в атмосферу, однако часть выдыхаемого воздуха попадает в резервуар и при вдохе возможно повторное вдыхание углекислого газа.
В маске с невозвратной системой имеется клапан, предохраняющий мешок-резервуар от попадания в него выдыхаемого воздуха.
Аэрозольная терапия.
Ингаляционный путь введения лекарственных веществ является естественным, физиологическим, нетравмирующим целостность тканей. Этот метод необходим для увлажнения дыхательных смесей, воздействия на мокроту и на стенку дыхательных путей. Для ингаляции применяют лекарственные вещества, приготовленные в виде аэрозолей. Слово «аэрозоль» означает воздушный раствор и представляет собой взвесь коллоидных частиц в воздухе. Одной из главных характеристик аэрозолей является величина аэрозольных частиц – дисперсность системы. По степени дисперсности выделяют 5 групп аэрозолей.
Диспергирование лекарственного вещества приводит к появлению новых свойств, обеспечивающих высокую фармакологическую активность аэрозолей.
Необходимо помнить, что низкодисперсные, мелкокапельные частицы, отличаются неустойчивостью, нестабильностью, поэтому, оседая на поверхность, аэрозольные капельки соединяются, сливаются между собой, коагулируют и возвращаются к исхоодному состоянию обычного раствора.
Аэрозоли высокой дисперсности более устойчивы, аэрозольные частицы долго могут оставаться во взвешенном состоянии, медленнее оседают, свободно проникают в трахеобронхиальное дерево. Так, аэрозоли с величиной 0,5 – 1 мкм практически не оседают на слизистой дыхательных путей. Частицы величиной от 2 до 5 мкм преимущественно оседают на стенках альвеол, бронхиол. Среднедисперсные частицы величиной от 5 до 25 мкм оседают в бронхах 11-1 порядка, крупных бронхах, трахее. Однако доказано, что частицы размером больше 10 мкм дальше трахеи не проникают.
Важное значение имеет температура аэрозоля. Так, горячие растворы с температурой выше 40 град. С угнетают функцию мерцательного эпителия, а холодные растворы с температурой ниже 25-28 вызывают охлаждение, при этом у больных бронхиальной астмой, имеющих повышенную чувствительность к холодовым раздражителям, могут привести к приступам астматического кашля и даже удушья. Оптимальная температура аэрозоля 37-38 град. С. При этой температуре лекарственное вещество не разрушается, растворы хорошо всасываются слизистой дыхательных путей и не угнетают функцию мерцательного эпителия.
При лечении ДН средней и тяжелой степени в клинической практике часто применяется небулайзерная терапия, дающая возможность ингаляционного введения лекарственных средств в высоких дозах.
Небулайзеры (от лат. Nebula – туман) – устройства преобразующие раствор лекарственного средства в стабильную аэрозольную форму в виде высокодисперсного «облака» для ингаляционного введения в дыхательные пути. Количество раствора, ингалируемого через небулайзер и достигающего дыхательных путей, зависит от типа небулайзера. Неиспользуемая часть ингалируемого раствора остается в небулайзере (остаточный объем) или оседает при ингаляции на мундштуке или трубках прибора.
Рис. 2 Небулайзеры от компании «Уномедикал»
Количество ингалируемого раствора, которое достигает бронхиального дерева и альвеол, зависит от размера ингалируемых частиц. Частицы среднего диаметра от 1 до 5 микрон оседают в бронхиальном дереве и, следовательно, оказывают свой лечебный эффект при астме, тогда как частицы размером от 1 до 2 микрон могут достигать альвеол. Таким образом, выбор типа небулайзера основывается на необходимости доставки лекарственного вещества в тот или иной отдел респираторного тракта или вязкости ингалируемого раствора (например, растворы антибиотиков чаще обладают боьшей вязкостью). Некоторые струйные небулайзеры способны повышать выход ингалируемого леарственного вещества и тем самым повышать эффективность лечения. Струйные небулайзеры работают по принципу Вентури: они имеют более широкое применение в клинике, чем ультразвуковые небулайзеры. Большинство струйных небулайзеров имеют оптимальный поток газа 6-8 л/мин, который подается из стационарных источников.
Небулайзеры, входящие в комплект многих дыхательных аппаратов, создают аэрозоли с диаметром частиц 0,1-4 мкм, и лекарственное средство подается в воздушно-кислородной смеси с содержанием О2 40-50%.
Продукция компании «УНОМЕДИКАЛ» для оксигенотерапии, аэрозольной терапии, небулайзерной терапии полностью соответствует мировым стандартам, предъявляемым к техническому оснащению средств РТ.
Ключевое значение при оказании экстренной или неотложной помощи при остро развившейся ДН играет своевременное проведение искусственной вентиляции легких (ИВЛ). В этом направлении были разработаны специальные средства ручной ИВЛ, включающие дыхательный мешок и лицевые маски различных размеров и конфигураций, соответствующие многообразным типам строения лицевого скелета человека.