ПРЕДИСЛОВИЕ
За прошедшие 15 лет численность ослабленных новорожденных изменилась. Средний вес при рождении угрожающе уменьшился до 450 г притом, что срок вынашивания сократился до 22-24 недель. Такие младенцы имеют совершенно другие потребности и требуют более сложного ухода. Пришло время внести изменения в прежние рекомендации, относящиеся к более зрелым новорожденным.
В этом предисловии мы хотим отразить некоторые идеи, которые привели нас к началу работы над новыми рекомендациями. Главным вопросом было: можно ли лучше наблюдать и исследовать тепловой режим ребенка, и если да, то как?
Измерение температуры тела остается важнейшим способом определения теплового режима новорожденного. Существует негласное международное соглашение о том, что температура тела младенца измеряется периодически, с использованием жидкостного термометра, либо постоянно, при помощи температурного датчика, помещенного в прямую кишку или подмышечную впадину.
Температура прямой кишки необязательно соответствует внутренней температуре тела. Возможно расхождение до 2оС, что может послужить причиной неправильного определения состояния пациента. Например, если при охлаждении нижних конечностей, охлажденная венозная кровь, оттекающая от ног, поступит в область прямой кишки, то в результате температура прямой кишки может оказаться ниже внутренней температуры тела. Другие исследователи показали, как температура прямой кишки зависит от того, насколько глубоко был помещен датчик.
Более того, под внутренней температурой нельзя подразумевать температуру всего тела. Существуют различия в температуре отдельных органов, таких как мозг, печень, почки, сердце и легкие. Это может быть результатом выработки тепла в одном из органов (мозг, печень) или потери тепла в других (легкие), или может происходить из-за потери тепла кровью на пути ее следования к органам. Этой проблемы можно избежать, используя "местную внутреннюю температуру", например, температура пищевода.
Установка климатических условий внутри инкубатора (температуры и влажности) для каждого младенца все еще создает проблемы для среднего медицинского персонала. Попытка воспользоваться внутренней температурой как средством для определения установочных параметров может привести к неправильной оценке текущего теплового состояния ребенка.
Одновременное измерение центральной (прямая кишка) и периферийной (подошва ступни) температур с определением разницы между ними может дать более полезную информацию:
Процедуры по уходу могут привести к значительному увеличению разницы между центральной и периферийной температурами. Величина этого изменения зависит от массы тела и больше всего проявляется у младенцев с массой тела ниже 1100 г. Постоянное наблюдение за изменяющимися температурами приведет к тому, что средний медицинский персонал изменит практику таким образом, чтобы минимизировать прирост разницы между центральной и периферической температурами. Ниже кратко обсуждаются тепловые и метаболические воздействия изменяющейся температурной разницы.
Изменения в разнице между центральной и периферической температурами также используются при диагностике сепсиса у новорожденных, в этом случае диагноз о заражении крови можно поставить до получения результатов бактериологического анализа.
Знание об одновременных изменениях в центральной и периферической температурах дает педиатру лучшую информацию, чем та, которая могла быть получена при единичном измерении. Постоянное наблюдение за этими температурами и отображение их в виде временных трендов наряду с другими параметрами, такими как ритм сердца и кровяное давление, дает возможность обнаружить ряд состояний ребенка: например, скопление крови, вызванное периферическим сужением сосудов. Это ранний признак переохлаждения и гиповолемического шока, диагностируемого по ряду изменений в сердечном ритме и, на более поздней стадии, в кровяном давлении. Эти состояния можно отличить от лихорадки, гипертермии и сепсиса.
Другие исследователи во всем мире единодушны в том, что измерение температуры в двух местах лучше определяет состояние ребенка и дает среднему медицинскому персоналу более полную информацию для установки температурной среды. Полная оценка состояния ребенка зависит от измерения других физиологических параметров, таких как ритм сердца, кровяное давление, насыщение кислородом, а также от результатов медицинского осмотра.
Обеспечение надлежащими температурными мониторами и обучение среднего медицинского персонала минимизации изменений в разнице между центральной и периферической температурами должно улучшить стабильность состояния недоношенных детей и уменьшить их смертность. Введение метода непрерывного измерения внутренней температуры улучшит надежность наблюдения за тепловым состоянием ребенка. Большая стабильность состояния пациента позволит освободить время для других видов ухода. Исследования, предоставленные здесь, показывают, как измерение двух температур тела и их отображение на графике в виде трендов приводят к значительному улучшению качества поддержания теплового режима новорожденного, в частности недоношенного ребенка.
Результаты данной работы были представлены и обсуждались всеми авторами в октябре 1994 года на симпозиуме в Шлоб Рейнхартхаузен, Германия. Дискуссия оказалась очень плодотворной, и ее результаты опубликованы в этой книге. Эти результаты позволят нам улучшить качество медицинского ухода за всеми ослабленными и имеющими недостаточный вес младенцами.
Альберт Оккен
Джошим Кох